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拟建校外实践基地名称：

校外实践基地详细地址：

校外实践基地联系人及联系方式：

是否具有一级法人资质：

主要面向专业：

每次接收实习学生数量：

拟签约及挂牌时间：

拟签约期限（*年*月~*年*月）：